Geschlecht
Frau
Herr
Vorname
Nachname
Straße
PLZ / Ort
Telefon
tagsüber | abends |
mobil (weitere Tel-Nr.)
Alter | Grösse
Jahre |
cm
Familienstand | Kinder
- bitte wählen Sie -
ledig
geschieden
verwitwet
getrennt lebend
|
- bitte wählen Sie -
keine Kinder
1 Kind
2 Kinder
3 Kinder
mehr als 3 Kinder
Beruf
Besondere
Wünsche
Von Ihrer Partnervermittlung
habe ich erfahren durch:
- bitte wählen Sie -
Empfehlung
Homepageadresse aus der Zeitung
Suchmaschine (Goggle, Yahoo, Web, Altavista, ...)
Radio/Fernsehen
Branchenbuch 11880.com
Gelbe Seiten
Werbebanner in Schnapp
Plakatwerbung
oder durch:
Ihre Meinung
oder Anregung
zu unserem
Internetauftritt
Datenschutz:
Ihre Daten werden streng vertraulich behandelt
und nur für die Kontaktaufnahme verwendet. Vielen Dank.